• 목록

<EECP센터 발표 논문>

​

​

EECP: 비 수술적 심장치료로 삶의 질을 올린

임상증례 보고 및 혈역동학의 고찰과 적용질환들

​웰에이징의원 EECP센터 청박병원 웰에이징센터

원장 유 박 영

​

서론

증진된외부역박동술(EECP)의 혈관질환에 대한 효과는 외국 의학 잡지에서는 발표된 것이 많이 있지만 우리나라에서는 이제 도입된 초기 장비라서 임상경험 사례가 없다. 그러나 웰에이징클리닉에서는 외국 문헌을 기반으로 임상을 하여 본 결과 아직 케이스가 많지 않아도 기대 이상의 임상 효과를 올리고 있다. 그리 하여 임상증례를 소개하고 혈류의 역동학을 고찰하여 EECP를 적용할 수 있는 질환들로서 대사증후군의 합병증을 예방 및 치료하고, 순환계증후군을 치료하고, 말초혈관장애를 치료하는 좋은 임상 툴이 될 것이란 견해를 도출하려 한다.

본론

관상동맥C-T에서 70% 이상의 관상동맥폐쇄 된 환자가 스텐트수술 예약 날을 기다리던 중 웰에이징클리닉에서 EECP 35회 시술을 받고난 후 모든 임상 증상과 생화학검사상 회복되고 추적 심근스팩검사에서 50% 관상동맥폐쇄로 판독되어 스턴트수술을 받지 않게 되었다. 외국 문헌의 효과들을 직접 확인한 결과였다. 짧은 임상 경험이지만 삶의 질을 크게 향상시킨 본 증례를 소개 하고 혈역동학을 고찰 해 봄으로서 EECP가 효과를 넬 수 있는 기전을 이해하여 임상에 적용할 수 있는 프로토콜을 공유하고자한다. 앞으로 장비의 보급이 늘어나면 더 좋은 임상 발표가 있을 것으로 기대된다. 이에 이러한 효과를 낼 수 있는 개연성을 학문적으로 확인하기 위하여 혈류의 역동학을 살펴 보고 연계되는 질환을 정리하여 보았다.

증례

이X복 49세 남

진단명(종합건강검진) : 관상동맥질환, 고혈압, 고지혈증

주소: 피로감

병력:

환자는 평소에 별 증상이 없었는데 2016년 11월 26일 받은 N종합병원 종합건강진단에서 관상동맥CT상 70%폐쇄 진단을 받고 2016년 1월 10일 A대학병원에서 스텐트 수술을 받기로 예약을 해 놓고 2015년 12월 12일 수술에 대한 공포감에 종합건강검진 결과지를 가지고 웰에이징클리닉을 내원하였다. [Wt:88kg, TG:633, Uric Acid:8.3, TSH:7.48, r-GTP:258, Albumin: 4.9 T cholesterol 203, CT coronary Angiography: Moderate stenosis LAD(60%), Severe Stenosis RCA(70%)]

문진결과:

운동시 죄측 흉부 뻐근함은 있었으나 자주 나타나지는 않았다, 주 증상은 피로감이었다. 약은 고혈압약(텔미사르탄)과 고지혈증약(로슈바스타틴) 복합제인 듀오웰정, 고덱스캡슐, 하노백연질걉셀을 복용하고 있었다.

EECP시술:

EECP의 효과를 외국 문헌자료로만 설명하였고 환자는 수술을 받지 않게 되기를 희망하였지만 큰 기대는 하지 않게 하였다. 단순히 심장수술 받기 전에 혈관을 깨끗이 하고 튼튼히 해 보자는 취지로 증진된외부역박동술(EECP)을 시작 하였다.

방법:

환자는 2015년 12월 12일부터 웰에이징클리닉 코끼리터치진료 중 EECP 35회 프로그램과 본 병원 고유 코끼리터치 프로그램 진료를 받기 시작했다. 운동은 평소 헬스클럽에서 하든대로 계속 하였고 식이요법이 추가되었다. EECP 압력은 40~45, 시간은 60분으로 시행하고 시술 전후 혈압을 첵크 하였다. 코끼리터치 기본검사를 하였고 뇌혈류검사를 하였다. 관상동백 폐쇄 추적검사는 기존 관상동맥 CT검사와 협진대학병원에 의뢰 하여 관상동맥 CT나 스팩검사로 하기로 하였다.

​

결과:

EECP 시술 회수가 거듭 될 수록 스스로 몸의 변화를 느끼며 병원 쉬는 날만 빼고 하루도 거르지 않고 2016년 1월 29일까지 35회 시술을 다 받았다. 시술 일주일 후부터는 환자가 피로감이 사라지며 몸이 가벼워짐을 느낀다고 하였다. 그리고 EECP시술 9일후 이학적검사를 실시 한 결과 TG:256, Uric Acid:8.2, TSH:4,35, r-GTP:312, T.Cholesterol:150, LDL:129, HDL Cholesterol: 50, Zn:133로 나왔다. 특별히 많이 먹는다는 굴을 비롯한 해조류는 가족들이 좋아 해서 거의 매일 먹는 다고 하였다. 요산증가와 r-GTP단독증가, Zn의 증가는 이런 식습관과 관계되어 중금속과 환경오염으로 판단되어 식습관을 채식으로 바꾸도록 하고 IVNT는 EECP에 주력하고 몇번 하지 읺았다. 1주일 후 혈압이 안정되어 고혈압, 고지혈증 복합제제 투약를 끊었다. 그런데 회를 거듭 할수록 좋은 반응이 일어났다 10회 이후부터는 EECP 받기 전에는 운동을 하여도 땀을 흘린 적이 없었는데 땀이 나고, 운동과 격무를 마치고 귀가를 해도 피로한 줄 모르겠고, 혈압은 항상 140/90mmHg이상이었는데 혈압약을 먹지 않는데도 130/80mmHg이하를 유지하여 이런 혈압을 처음 경험한다고 하였다, 20회 이후 체중이 줄고 배가 들어가 양복을 다 수선하였다고 하였다. 음식 조절을 한다고 짧은 기간에 이렇게 뱃살이 줄수가 있겠느냐고 EECP의 효과임을 환자 본인이 확신하고 있었다. 35회를 끝내고 이학적검사를 추적한 결과 TG:168, Uric Acid:7.9, TSH:3.44, r-GTP:223, T.cholesterol:208, LDL:113.4 HDL Cholesterol: 61, Zn:139이였고, r-GTP와 Zn을 제외하고는 모든 검사 수치가 떨어지고 정상으로 돌아왔다, 88kg이던 체중이 80kg으로 8kg나 줄었다. 협진병원인 S대학병원으로 검사의뢰를 한 심근스팩검사에서 LAD30%와 RCA30-50% 폐쇄란 판독을 받아 스텐트수술을 받지 않게 되었다. 환자는 수술을 받지 않게 되어 너무 행복해 하였다. 평소 하던 생활에서 혈압과 고지혈증 약도 다 끊고 코끼리터치진료 프로그램에 근거한 식이요법과 EECP만 추가 하였는데 분명한 삶의 질이 증가된 결과를 보여준 사례라 할 수 있다.

​

고찰

1) 혈류의 이해

<혈액의 량>

사람 혈액의 양은 77ml/kg로 성인은 4리터가 넘는 혈액이 죽을 때까지 쉬지 않고 심장에서 전신으로 순환을 하여 모든 장기와 말초까지 운반되는 혈액에서 산소와 영양분 등을 공급받아 생명이 유지된다.

<혈액의 역활>

신체는 혈액량이 적정량을 유지 못하고 부족하거나 많아지면 생명을 유지 할 수가 없다. 혈액양이 15%(750 mL)까지는 빠져도 모세혈관으로 혈액이 돌아오는 시간이 2초 이내로 유지되어 약간 창백해지거나 불안상태로 되지만 혈압이나 소변양도 정상이다. 혈액량이 15-30%(750–1500 mL)가 빠저나가면 가슴이 약간 두근거리고 호흡이 빨라지는 증상이 나타나지만 아직 혈압은 확장기만 좀 오르고 수축기는 정상이다 그러나 안절부절 못하게 되고 모세혈관으로 혈액이 돌아오는 시간이 2초를 넘게 된다. 혈액량이 30-40%(1500–2000 mL) 빠지면 수축기 혈압도 100mmHg 이하로 내려가고 가슴이 두근거리는 심계항진도 심하게 나터난다. 혈액이 순환하여 모세혈관으로 돌아오는 혈액 속도도 느려지고 정신도 혼미해 진다. 혈액량이 40%이상(2000mL이상) 빠지면 심한 호흡곤란이 오고 혈압도 70mmHg이하로 내려가고 혼수로 들어가서 살리기 힘든 상황이 된다. 반대로 외부에서 수분이나 염분을 많이 넣어 주었거나 염분과 물이 저류되는 심부전, 간경변, 네푸로틱증후군, 코티코스테로이드 치료, 고알도스테론이즘 단백질 부족과 같은 질병으로 물과 소금이 혈관에 저류되면 혈관에 부피가 많아져 혈관 사이로 체액이 빠저나가 말초부종, 복수 폐부종, 호흡곤란, 늑막염, 야간호흡곤란 등이 오게 되는 역시 생명을 위협하는 상황에 빠진다.

<혈관의 면적과 혈류속도>

흔히 속도는 cm/s로 표시한다. 수치는 혈관 전체 면적에 반비례 한다. 그리고 혈관의 단면마다 다르다. 왜냐하면 정상 조건에서 혈류는 앏은 판 층을 이루는 특징을 가진다. 이런 이유로 혈류속도는 혈관의 중앙에서는 가장 빠르고 혈관벽에서는 가장 느리다. 대부분의 경우에 평균 속도가 사용된다. 혈류 속도를 재는 방법은 여러 가지가 있다. frame-to-frame분석으로 하는 videocapillary microscoping같은 것이 있고 혹은 laser Doppler anemometry가 있다. 동맥에서 혈류속도는 확장기 보다 수축기일 때 더 높아서 이 양의 차이를 재는 파라메타를 pulsatility index (PI)라 한다. 이는 심장 사이클 동안 최고 수축기 속도와 최소 이완기 속도 사이의 차이를 평균 속도로 나눈 값과 같다 심장으로 부터 거리가 멀 수록 수치가 떨어진다.

​

PI = {v_{systole} - v_{diastole}

                  {v_{mean}

인체 혈류속도와 전체 절단면 사이의 관계

<혈류와 그 역할>

심혈관계에서 피가 도는 상태를 혈류라고 한다. 이 혈류 과정을 거쳐서 영양과 호르몬과 대사산물과 산소와 이산화탄소를 전신으로 운반하게 하여 세포수준에서 대사와 산도를 조절하고 삼투압이 일어나고 전신의 온도를 조절하고 세균이나 기계적인 피해로부터 인체를 보호 한다. 혈류의 물리적 설명을 하기위해 연구하는 과학을 소위 혈액역학이라 한다. 혈액역학의 기초를 이해하기 위하여 심혈관계의 해부학과 밀접해 지는 것이 중요하다. 그러나 피는 비뉴톤유체 이라고 말하는 게 맞다. 혈관은 그저 뻣뻣한 튜브가 아니다 그래서 고전적인 유체이탈이 아니라서 혈액역학은 설명 수행이 불가하다.

<혈액과 그 구성성분>

혈액은 플라즈마와 여러 가지 구성요소로 되어있다. 플라즈마는 91.5%는 물이고 7%는 단백질이고 1.5%는 다른 물질로 되어있다. 구성요소는 혈소판 백혈구, 적혈구로 이 구성요소들의 존재가 혈장 분자와의 상호 작용이 이상적인 뉴톤유체와 아주 많이 다르다는 이유이다.

<혈관 순환의 역학>

혈관 순환의 역학은 그것의 원인이 되는 움직임과 힘을 연구 하는 것이다. 피는 혈관에서 움직인다. 반면 심장은 피를 펌프 해 준다. 심장의 혈관벽은 탄성과 운동성을 가젔다 그래서 피와 혈관벽은 서로 힘을 가 한다 그래서 서로 각자의 움직임에 영향을 준다. 그리고 혈액순환의 메카니즘을 이해하기 위해서는 두 움직이는 물질 간 유체역학과 탄성고체 힘의 본질을 발휘하는 기초를 리뷰하는 것이 중요하다

<응력>

단위면적에 받는 힘을 응력이라 한다. 동맥에 크기와 기하학적구조에 따라 혈관벽의 전단응력이 혈류에 영향을 미친다. 정상조건하에서는 아테롬 발생, 혈전증, 평활근 증식과 내피세포사멸을 막아준다. 그리고 전단응력은 그 규모나 방향이 허용 폭 내에서는 일정하게 유지 된다. 혈액 해머 때문에 수치가 커지는 경우가 있는데 그때는 혈류역학 조건에 따라 응력의 방향이 달라지는데 그렇게 되면 동맥경화증이 될 수 있다.

<그 외 혈류의 영향을 미치는 요소들>

점성: 온도에 따라 점성이 변화한다.

혈장삼투압: 온도에 따라 삼투암이 변하고 해마토크릿을 변화 시킨다. 혈액세포막의 삼투압의 차이는 물의 이동이 일어나 세포의 부피를 변화시킨다.

적혈구, 혈액희석 등이 다 혈류에 관계 된다.

2) 혈류장애 질병의 뿌리는 대사증후군

혈류에 장애를 주는 동맥경화증의 뿌리는 대사증후군이다. 그런데 이 비만 고지혈증, 고혈압, 당뇨병, 심뇌혈관질환으로 분류되는 대사증후군은 별로 증상이 없는 것이 문제이다. 이 질환들의 공통점 내지 합병증이 혈관이 깨끗하지 않고 막히는 특징을 가졌다, 그래서 각 부위에 혈관이 좁아져서 동맥경화증이 심해지면 순환기계증후군으로 진행되어 증상으로 나타나기 시작한다. 이렇게 되면 질병은 많이 진행된 상태가 되어 심한 흉통을 일으키는 협심증이란 질병을 얻게 된다, 그보다 더 치명적인 대사증후군의 합병증은 1시간이내 응급실에 도착하지 못하면 돌연사를 일으키는 심근경색증이다 그리고 10분 이내 응급실에 도착하여 수술을 받지 못하면 사망을 하거나 뇌졸중이 되어 후유증으로 반신불수가 되거나 뇌사를 일으키는 심각한 뇌경색, 뇌출혈이란 질병을 초래한다. 그 외에도 특정 부위에 동맥경화가 오면 치매나 인지장애 발기부전이 올 수 있다. 이 모든 질병의 원인은 동맥경화이고 그 뿌리는 대사증후군이다.

3) 대사증후군 환자는 혈관을 클린하여 순환기계질환을 예방

비만, 당뇨병, 고지혈증. 고혈압, 심뇌혈관질환 등 이 대사증후군 치료는 혈관을 깨끗이 유지하도록 하여 충분한 량의 혈류를 통과시켜서 혈관벽에 혈전이 끼지 않도록 혈관클린을 동반 치료함이 증요하다. 그렇지 않으면 증상이 없어서 자기도 모르는 사이에 혈관벽의 전단응력에 의해 혈관벽이 두꺼워지고 탄력을 잃게 된다. 이렇게 탄력이 없는 혈관은 혈압이 올라 갑자기 혈관의 압력이 높아지면 쉽게 출혈을 일으키게 되고 혈관벽에 지방이 쌓여 혈관이 막히면 경색이 오는 것이다. 대사증후군의 합병증으로 혈관이 좁아져서 혈류가 감소되고 혈류의 장애를 일으키게 된다. 그렇게 되면 각 장기에 영양과 산소 공급이 안 되어 조직의 괴사가 일어나고 그 장기는 기능을 잃게 되는 것이다. 이렇게 영양을 공급받지 못하는 장기가 심장이면 심장근육에 허혈을 일으켜서 심한 통증을 동반하는 협심증 심근경색 심부전이오고 뇌에 생기면 뇌경색 뇌출혈이 오게 되어 뇌졸중을 일으키는 돌연사의 위협이 되고 심지어 치매도 올 수 있다, 말초 혈관이 좁아지면 발기부전이나 산소공급이 안되어 조직이 괴사되는 레이노드증후군까지도 올 수 있다. 이와 같이 대사증후군은 뇌순환기계 증상이 오기 전에는 병변은 깊어지고 있어도 증상이 별로 없어 병을 키우게 된다. 그래서 대사증후군은 모든 돌연사의 뿌리란 것을 잊지 말고 미리 미리 혈관클린 치료를 하여 순환기계질환을 예방 하여야하겠다.

​

4) 대사증후군의 합병증을 예방 및 치료하고 순환계증후군을 치료하는 증진된외부역박동술(EECP)이 삶의 질도 올린다.

혈류의 역학을 이용하여 개발된 심장의 이완기에 외부 역박동으로 말초의 혈액을 심장으로 끌어 올려 주어 혈류의 역할을 증진시키는 증진된외부역박동술(EECP)이란 장비가 최근에 국내에 수입되었다. 협심증과 심근경색 동맥경화증 환자들을 EECP로 치료를 하면서 대사증후군에 대한 혈관클린을 조기에 해야 하는 중요성이 강조된다. 수축기 심장 박출에 이어 말초혈액을 종아리 허벅지 골반 부위를 순차적으로 짜주어 혈액이 각 장기로 많이 가도록 외부역박동 운동을 해 준다. 그리하여 심장과 각 장기에 영양과 산소를 공급하고 혈관벽과 혈류량에 영항을 주는 응력을 이용하여 혈관벽을 깨끗하고 튼튼하게 만든다. 가만히 누워서 받는 장비로 신생혈관을 만들고 혈류를 원활히 하여 허혈성 장기의 산소와 영양을 공급하여 기능을 회복시키는 것으로 미국과 국내 FDA허가를 받은 장비이다. EECP가 FDA에 공식 허가 받은 치료는 안전형, 비안전형 협심증, 만성심부전, 급성심근경색증, 심장성 쇽이고, 외국 저널에 실린 임상적 EECP 적용질환은 만성 안전형 협심증, 심부전 진단 받은 환자. 좌심실질환, 당뇨병으로 그 임상은 혈관과 관계되어 광범위하게 활용되고 있다. 심부전에 대한 문헌적 임상도 안정된 심부전(NTHA Class II,III), 허혈성 혹은 원인불명의 심근증, 안정된 말초부종(trsce), 좌심실질환(EF>35), 당뇨나 폐질환으로 수술위험이 큰 여러 가지가 동반된 심부전 환자이다. 그 외에도 협심증 치료 6게월 전후 통증 발현 빈도와 삶의 질에 대한 연구 등 그 적응증이 외국에서는 이미 많은 문헌이 발표되었다. 문헌에 따르면

​

​통증을 측정하기 위해 통증이 전혀 없는 경우와 그 강도를 I II III IV로 나타내는 도표를 살펴보면 EECP하기 전에는 전부 통증이 있었으며 통증의 강도가 I은 2% II는 5% III은 68% IV는 25%의 통증이 있었으나 EECP후에는 통증이 없는 경우도 18%나 타났고 통증 강도가 I 이 25% II가 24%로 III이 24% IV는 9%정도로 줄었다. 6개월 후에는 통증이 없는 경우가 28%로 계속 늘었고 1은 22% II는 27% III은 18% IV 5%정도로 통증의 강도가 확 줄었다

​

​

​

​삶의 질 도구로 DASI(Duke Activity Status Index)를 이용하는데 이는 최대 운동량과 최대 산소소모량으로 산출된다. 그 범위는 0~58.2까지인데 최대 스코어는 신체활동 즉 개인관리, 보행, 집안살림, 성생활, 리크레이션 등에 전혀 제한을 받지 않는 상태를 의미한다 EECP후 삶의 질이 상당히 증가된 것을 도표와 같이 확인 할 수 있다(REF: EECP treatment reduces hospitalization- january . february 2007 O R I G I N A L P A P E R-Impact of External Counterpulsation Treatment on Emergency Department Visits and Hospitalizations in Refractory Angina Patients With Left Ventricular Dysfunction)

​

본 논문에서 증례로 소개 하였듯이 청박병원의 내과진료를 이어가는 웰에이징센터 임상에서도 좋은 효과가 입증 되고 있다, 물론 식이 요법과 웰에이징클리닉의 고유 코끼리터치란 프로그램 진료가 동반되긴 하였지만 증진된위부역박동술은 혈류 순환역학의 기전이 적절히 작용하여 기대이상의 임상을 경험을 하게 되어 보고하게 되었다. 대사증후군의 합병증인 동맥경화증이 개선됨은 삶의 질을 떨어트리는 합병증과 높은 사망률을 차지하는 순환기계질환으로 이행되지 않도록 합병증을 미리 예방할 수 있어 좋은 치료가 아닐 수없다.

​

​

결론

증진된외부역박동술(EECP)은 그 기전이 심장의 이완기에 다리혈관을 압박하여 다량의 혈류를 각 장기에 뿜어 주어 증진된 혈류로 관상동맥에 혈액량이 증가됨으로서 심장의 부하를 감소시켜서 심장의 부담을 덜어준다. 혈역동학에 의해 혈류의 역할인 산소와 영앙과 세포에 필요한 물질을 공급하고 전단응력증가로 동맥혈관 내피세포의 혈관을 확장시키고 신생혈관이 생성되어 심장근육과 뇌경색을 회복시킨다. 혈류의 회복으로 혈관을 튼튼하게 하고 혈관을 깨끗하게 한다. 고찰에서 이러한 이론적 근거가 있다 해도 증례에선 코끼리터치진료로 식이요법과 운동요법이 함께 병행된 것이어서, 결과가 과연 EECP에 의한 효과인지 명확하지 않다는 논란의 여지가 있어 보인다. 그리고 관상동맥CT에서 70% 폐쇄가 심근스팩 검사로 추적하여 30~50% 폐쇄로 나온 것이라서 혈류가 좋아진 것은 확실하고 임상 증상이 좋아진 것은 확실하지만 EECP가 혈전을 없앴다고까지는 아직 결론내긴 어렵다. 추적검사를 하여 보완이 되어야 하겠다. 추후 보다 많은 환자를 대상으로 controlled study를 해 보면 EECP의 효과를 명확하게 주장 수 있을 것 같다. 일단 운동은 평소 하든 운동이었고 식이요법과 EECP만으로 짧은 기간 내에 혈류를 좋게 해 주어 수술 적응 수치를 벗어났다는 점을 논란의 여지가 없이 의미가 있고 매우 흥미롭다. 앞으로 더 많은 캐이스가 축적되면 증례의 효과를 뒷받침 해 줄 수 있는 흥미로운 해답을 얻을 수 있을 것 같다. 무엇보다 협심증 심근경색증 심부전 등은 치료가 스텐트나 혈관우회술 이외에도 질병을 후진시켜 수술을 하지 않고도 돌연사를 예방하고 삶의 질까지 높일 수 있는 의사가 할 수 있는 툴이 하나 더 늘어났다는 점이 흥미롭다. 그리고 이러한 치료는 돌연사의 원인이 되는 질환의 전 단계 질환인 비만 고지혈증 고혈압 당뇨병 심뇌혈관질환 등 대사증후군 환자의 합병증인 동맥경화증을 예방 및 치료 할 수 있는 경험을 갖게 되어 개인적으로는 대사증후군에서 순환기계증후군으로 이행되는 환자를 예방하는 임상을 공유하게 되어 더 큰 보람을 느낀다. 또한 EECP는 하루에 할 수 있는 숫자가 제한되어있고 복잡한 시술이 아니라서 환자들이 쉽게 접근 할 수 있게 하는 것이 의료정책적으로도 바람직하겠다. 그리하여 시니어 시대에 늘어나는 대사증후군 환자들이 뇌심혈관질환으로 발전되지 않게 되어 돌연사를 예방하고 삶의 질을 높이고 의료보험공단의 의료비도 줄일 수 있어서 1차병원 임상에 더 적합한 장비라고 여겨진다.

​

<EECP로 치료할 수 있는 질환>

Ref:

1. WikipediaA

2. Marc A. Silver, M.D.; Mechanism and Evidence for the Role of Enhanced External Counterpulsation in Heart Falure Management

3. Ozlem Soran, MD, FACC, FESC; A New Treatment Mofality in Heart Failure. Cardiology in review vol. 12 No.1 2004

4. Da-ya Yang, Gui-fi 쪄 Vasculoprotactive properties of enhanced external counterpulsation fir coronary artery disease: beyond the hemodynamics. International Journal of Cardiology 2012