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최고위과정 수료논문

초고령사회를 향한 보험세수 증가에

함께 해야 할 동반 정책

유  박  영

2013년 8월

서울대학교 보건대학원

보건의료정책 최고위과정

목 차

I. 서 론........................................................................313

II. 본 론...................................................................... 315

1. 목적...................................................................................315

2. 고찰 배경.............................................................................318

3. 보험세수를 줄이기 위한 정책 고찰............................................ 321

 1) 노년에 의료비를 많이 지불해야 하는 만성질환예방 ......................321

(1) 노년의료비 증가 통계에 감춰진 질환 골다공증을 주목 ..................321

(2) 노년의료비를 확실히 줄일 수 있는 골다공증의 조기 관리정책 .........323

2) 과잉검사로 야기되는 의료비 지출 증대 원인과 대책 ......................324

(1) 방어적 진료로 인한 과잉검사 ..................................................324

(2) 과인검사로 인한 부작용 실 예..................................................326

a) 충수염.................................................................................326

b) 종합건강진단과 갑상선암.........................................................327

(3) 의료보험공단검진의 활성화.....................................................328

(4) 종합건강진단의 재조명...........................................................328

3) 공공의료 수급만 올리는 현 의료전달체계.....................................329

(1) 형식적인 현 의료전달체계 대안은 판을 바꾸어야..........................329

(2) 가치기반진료를 역행하는 현 의료전달체계..................................331

(3) 겉보기와 달리 소외된 집단......................................................333

(4) 일본의 의료전달체계 모범적인 한 사례.......................................334

(5) 현 의료전달체계 개혁의 필요성과 의사들도 복지대책 필요 .............335

(6) 가상 의료전달체계 ...............................................................336

(7) 가상의료 전달체계가 주는 기대 이득 ........................................337

4) 의료보험공단의 안정적 재정운영...............................................338

5) 정부의 의지..........................................................................339

(1) 골다공증은 국가적 예방정책이 필수..........................................339

(2) 의사의소신을 우선 보호하는 정책으로 사회분위기 조성.................339

(3) 의료전달체계의 변화는 혁신적 국가정책 의지가 필요....................340

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III 요 약 .......................................................................341

IV. 결 론 .....................................................................342

참고문헌......................................................................343

표 목차

<표1> 연령계층별 인구 구성비.....................................................313

<표2> 진료비 비싼 병원이 좋은 병원인가?......................................315

<표3> 보험 및 급여비 증가율.......................................................310

<표4> 노인 진료비 증가율...........................................................317

<표5> 70대 연간진료비...............................................................317

<표6> 연령대별 1인당 연간 진료비 추이.........................................318

<표7> 노인인구와 노인인구 진료비비율..........................................319

<표8> OECD 국가, 의료비 지출과 기대수명.....................................320

<표9> 노인 진료비.....................................................................320

​<표10> 만성질환을 막거나 더디게 진행시키는 과정...........................323

<표11> 의료현실.......................................................................325

<표12> 갑상선암 발생율.............................................................327

<표13> 형식적인 현 의료체계.......................................................329

<표14> 심평원, 최근 4년간 건보 요양기관 개·폐업 현황 결과...............330

<표15> 동네의원과 수련병원........................................................333

<표16> 가상 의료전달체계 ..........................................................337

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I. 서 론

   현 시점은 압축성장으로 수명은 길어 졌으나 죽기 전 10년은 질병을 가진 노인들이 많아 유병장수시대라고 한다. 수명이 길어진 원인은 생활수준이 높아진 것과 함께 수명을 연장할 수 있는 치료의학의 발전이 기여했겠지만 죽기 전에 10년 정도 건강한 삶이 아니고 병으로 산다는 의미는 질병의 예방관리 예방대책이 미흡했음을 의미한다하겠다. 자 부담 종합건강진단이 30년을 넘었으면 수명연장에 따른 질병예방에도 동반효과가 있어야 하는데 죽기 전 10년의 투병기간을 가진 인구가 연장된 수명기간 인구 중에 많았다면 만성질환 예방진료와 종합건강진단이 예방관리 기능으로 역할을 다 하지 못 했음을 의미하겠다. 이제라도 고령인구의 막대한 의료비 지출을 담당하는 보다 효율적인 질병예방에 힘쓰지 않고 이대로 방치하면 곧 베비붐 세대들마저 고령사회에 가세되어 수급증가로 2050년 초고령사회가 되기 전에 공공보험 제정의 폭발적인 지출을 예고한다.(표1)

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   따라서 공공보험 제정의 확보를 위하여 세수를 늘여야 되는 일도 필요하겠지만 노년에 의료비 지출을 올리는 만성질환에 대한 장기적 예방관리 예방대책과 수급증가의 원인이 되고 있는 고가 장비 진료 선호에서 비롯한 수련병원과 동네의원과의 경쟁으로 양극화로 치솟는 의료체계의 변화와 병의 특수성을 고려하여 개별 형 진료를 하지 않고 일률적이고 대중적인 기계적으로 적용하는 검사로 인해 실효성 없이 낭비되는 보험지출을 막기 위해 3분 진료의 폐단과 예방의학에 기여도가 의심되는 종합건강진단의 재조명과 이들로 인해 비롯되는 과잉 검사 풍토 개선 정책이 필요하겠다. 더불어 공공보험공단의 신뢰받는 운영을 통하여 의료비 지출의 둔화와 제정의 누수를 막을 수 있는 부분이 적극적으로 검토가 되지 않는다면 생활수준과 의학적 발전으로 국민들의 평균 수명은 길어지겠으나 여전히 골골 10년 병으로 살다 죽으면서 앞으로 국민들이 막대한 의료비 지출의 부담을 껴안고 밑 빠진 독에 물 붓기만 하게 되는 정책이 나올까 심히 우려된다.

이에 노년에 의료비를 많이 지불해야 하는 질환의 조기예방관리의 필요성과 보완대책, 급, 만성질환관리에 의료비 지출과 양질의 진료와는 상관관계가 없는(표2) 현 의료체계의 문제점과 보완대책, 종합건강진단을 포함한 과잉검사로 야기되는 의료비 지출 증대에 대한 문제점과 보완대책 등을 서울대학교 보건대학원 보건의료정책 최고위과정 2013년 전기강의 근거 중심으로 고찰 해 보고자 한다.

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II. 본 론

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1. 목적

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    초고령사회를 대비하여 보험세수가 증가하게 될 배경을 살펴보면 1990년에서 2011년까지 21년 사이에 인구 1인당 연간보험료는 31080원에서 405039원으로 13배 증가하였고 연간 급여비는 48,679원에서 729,262원으로 15배 증가하였다.(표3) 1987년 전국민의료보험이 실시되고 2000년 국민건강보험으로 통합되어 2006년에는 노인 건강증진 프로그램

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이 실시되는 등 검진 받는 국민이 매년 늘어나고 있고 GDP 대비 건강보험 진료비 비중은 지속적으로 증가하였다. 최근 10년간 입원진료비 점유율도 증가 추세이며, 또한 진료비 대비 약제비 비중도 증가하였다 한다. 65세 이상 노인진료비를 보면 2,403억원('90년)에서 15.4조원('11년)으로 64배 급증하였고(표4). 이중에는 연령대별 1인당 연간 진료비도 증가하였으며, 특히 70세 이상에서는 10만9천원에서 327만원으로 30배의 큰 폭 증가세를 보였다(표5). 이와 같이 고령으로 갈수록(표6) 매년 진료비가 증가하고 있어 향후 보험료의 세수증가를 충분히 예견할 수 있다. 따라서 급여비가 많이 들어가는 부분을 고찰하여 그에 대한 예방과 보완 대책으로 공공보헙공단의 자금을 최대한 안정시키는데 도움이 될 동반 정책을 제시하여 향후 급여비 혜택의 불안함과 국민들의 세수 부담을 덜어보자는데 그 목적이 있다.

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2. 고찰 배경

   해마다 노인인구 진료비 비율이 올라가는데(표7) 우리나라고령화 속도로 곧 일본의 기대 수명으로 올라갔을 땐 당연히 더 심각한 공공의료보험 제정은 고갈의 위험 수위를 예고하고 있다 할 것이다. 따라서 제정을 확보하기 위해 이론상 국민 부담의 당위성은 인정된다. 그러나 이를 무조건 국민의 부담으로 채우려는 목소리가 커지는 것도 지엽적 해결방안이라 생각되고 보안 조치가 같이 동반된다면 보험 재정안정에 많은 도움이 될 수 있음을 지적하고 싶다.

   고찰해 보건대 OECD국가, 의료비 지출과 기대 수명도표(표8)에서 현재 우리나라는 영국, 독일과 비슷한 기대수명에 있음에도 전체 의료비 지출이 큰 폭으로 낮은 것은 의료수가가 OECD 국가들에 비에 상당히 낮음을 의미하고 고령화 속도의 빠름이 공공보험비 제정에 막대한 위협이 되고 있는 이 시점에 포풀리즘에서 나온 무상진료란 현실에 맞지 않는 정책에 제동과 의료비 제정의 충당을 모색하는 일은 시급하다 하겠다. 그와 함께

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노인 의료비지출이 10년 사이 가파르게 오르는(표9) 그 원인은 수명에도 압축성장에 비해 예방의학이 따라가 주지 못 했다는 것이 원인의 하나로 지적된다. 또한 저수가 체제 속에 수련병원 선호로 인한 고가진료의 의료 양극화가 동네의원을 더욱 힘들게 하면서 불필요한 공공 의료비 수급을 가중 시키고, 30년 넘도록 결과지 발부로 끝나고 후속 관리가 미흡하여 노령 질환 예방의학에 기여가 미흡했던 종합건강진단이 오히려 과잉검사만 부추겨 공공 의료비를 더 쓰게 한 원인으로 제기 된다.

 

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이에

이것이 논문의 배경이다

3. 보험세수를 줄이기위한 정책 고찰

1)노년에 의료비를 많이 지출해야하는 만성질환예방

    초고령사회로 접어들게 되는 2050년 노년인구의 막대한 의료비 지출을 대비하여 학계나 국가는 의료비 충당 할 직접 자금 충당의 고심도 해야 하겠으나 그에 못지않게 국가적으로 대 국민의 건강을 도모하여 수급을 줄이는 정책을 새우는 일도 중요하겠다. 이를 위하여 새로운 관점의 만성질환 예방대책을 세워야 하지 않을까한다.

(1) 노년에 의료비 증가 통계에 감춰진 질환 골다공증 주목

     건강보험 진료비 지급 질병구조를 보면 순환기계, 근골격계, 암(신생물), 고혈압, 정신 및 행동장애 등 주요 만성질환진료비는 증가하였고 호흡기계질환은 감소하였다.

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   그래서 이런 만성질환 관리는 이미 고령화 대비의 핵심으로 취급되고 있어 그 이상 논할 여지가 없다하겠다. 그러나 여기서 통계에 나타나지 않아 무시되지만 간접적으로 상위 만성질환의 통계를 올리고, 노인 삶의 질을 황폐하게 만드는 골다공증이란 질환을 주목해 볼 필요가 있겠다. 골다공증은 노년에 누구나 다 올 수 있는 질환이라는 점이 문제이고 합병증으로 골절이 오면 와상상태에서 근육량이 감소되어 2차 순환기계질환이 합병되고 골다공증은 더욱 심화되어 결국 골절이 되면 근골격계질환으로 분류되어 수술을 받거나 장기간 투병으로 이어지고 그 중 대퇴골골절의 1/5은 결국 이러한 합병증으로 사망을 하게 되는 무서운 질환이다. 질병예방 단계는 1차 예방 즉 발생예방, 2차 예방 즉 조기발견, 조기 치료, 3차 예방 즉 장애와 재발예방이 있고, 질병의 위험요인 예방단계인 원천예방 단계와 4차 예방 즉 과잉검사 과잉치료 부작용 근절단계가 있겠다. 이중 만성질환예방 단계에 1차 예방은 정상상태에서도 가족력, 유전적, 섭취불균형, 환경오염 등 위험 요인을 고려한 원천 단계의 질병 차단예방이라 할 수 있겠고 2차 예방은 질병이 있으나 발현되지 않은 상태에서의 예방, 3차 예방은 질병상태로 검사상 이상이 보이나 증상이 있는 경우와 증상이 없는 경우가 있겠다. 만성질환은 이와 같이 3단계의 예방관리를 해야 하는데(표10) 골다공증은 이미 질병이 진행되어 검사에 이상이 있어도 모르고, 느낄 수도 없고, 볼 수도 없고, 보통 골절이 오기 전에는 증상이 없는 질환이라 직접 통계상으로는 올라가지 않는 질환이지만 합병증이 바로 건강보험 진료비 지급 상위 질환의 통계를 증가시키고 있는 순환기계와 근골격계질환 임을 주목해서 국가적으로 관심을 가지고 만성질환 예방관리에 대처함으로써 의료비 절감에 기여되는 중요 잠정 질환임을 알아야 하겠다.

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(2) 노년에 의료비를 많이 지불해야 하는 질환에 조기관리 보완대책

   앞으로는 새로운 예방의학의 각 단계적 접근과 원천예방 개념으로 예방대책을 새워 나감이 무병장수의 길로 유도하는 올바른 예방 대책일 진데. 모든 만성질환은 병이 가시화되기 전에 예방하는 1, 2차 단계 예방 대책이 가장 중요하겠다. 이중 3차단계인 검사 상 이상이 있음에도 증상이 없어 골절이 오기 전에는 예방의시기를 놓치기 쉬운 특이한 질환이 골다공증이다. 또한 병적 진행이 생의 주기에 따라 그 변화가 다양한 질환

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이라 생의 주기 별 관리가 필요하다. 그래서 예방관리로 노년에 의료비 지출을 확실히 감소시키는 질환이 또한 골다공증이다. 그러나 개인적인 관리의 비중이 큰 일반 만성질환에 비해 골다공증의 예방은 병이 없는 청소년 시기부터 사망 할 때까지 생의 주기 별 장기간의 관리가 필요 하고, 개인의 유전적 요인도 있지만 바른 생활과 운동, 먹거리, 낙상예방, 등 환경의 영향을 많이 받아 사회적 관리가 더 필요하므로 국가사업으로 정책적인 대비가 필수적이라 하겠다.

2) 과잉검사로 야기되는 의료비 지출 증대 원인과 대책

(1) 방어적 진료로 인한 과잉검사

   방어적 진료를 하다 보면 필수적이지 안은 검사도 포함되고 그에 따른 후속 진료로 보험 의료비지출을 증가시키고 있다. 질병의 코스를 잘 알고 있는 의사가 수술 후 스스로 만족할 수 있는 정도나 환자에게 얼마나 효율적이었을까 물론 재고되어야 하겠다. 그 예로 질환의 경과가 양성질환처럼 완만하여 수술이 급하지 않는 갑상선암 진단율이 높다고 수명에 차이가 없으면7) 그건 분명 과대검진결과로 긁어 부스럼 내어 평생 약을 먹이는 수술만 많이 하게 하였을 뿐 국민가게에도 의료보험에도 불필요한 부분에 의료비를 낭비하는 결과를 초래하게 되는 것이다. 그러나 그 근원은 수련병원의 외래 3분 진료 체계에서는 과잉검사는 필수라 할 수 있어 진료의 모범이 되어야 할 수련병원으로서의 역할을 다 하지 못하는 의료현실을 지적하고 싶다

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   수련과정에서부터 익혀온 자기 방어적 검사를 줄이려면 이제는 법적 보호로 명분을 없애는 일이 선행되어야 할 수 있을 만큼 의료인은 벼랑 끝에 서서 판단의 여지가 없이 보편적인 과잉진료를 할 수 밖에 없다. 의료장비 검사를 진료의 최고의 가치로 여기고 의사를 신뢰하지 않는 환자들은 조그만 실수도 용납하지 않겠다고 Sue를 대비하고 있는 세상에서 진단에도 만에 하나를 대비하여 하는 검사들을 용감하게 배제 하려면 의료인의 결정을 우선 신뢰하는 법적 보호 장치나 사회적 분위기 개선이 필요하겠다. 그 ​

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렇지 않을 경우 수련병원과 경쟁하는 동네의원은 저 수가에 진료부하가 걸리고 있는 상황에서 수련 받은 데로 진료하자니 방어 진료란 명분이 계속 생기고 실효성 없는 진단의 품목은 환자가 명분을 더해 주기 때문에 환자에게 가는 피해는 뒷전으로 경쟁적이고 합리적으로 첨가되어 의료비 지출 만 증가시킬 것이다. 의사를 신뢰하지 않는 사회에선 그 피해는 결국 환자이게 돌아간다는 사실을 아무도 깨닫지 못하는 안타까움이 있다

(2) 과잉검사로 인한 문제점 실 예

a) 충수염

   진료비 증가가 반드시 양질의 진료라고 볼 수 없는 근거의 보편적인 과잉진료 중 충수염은 대부분 병력과 복부 진찰로 진단이 가능하다. 감별진단을 위해 CBC와 소변검사 단순복부촬영검사 정도 더 검사 해 볼 수 있는 질환이다. 그런데 요즘은 환자들이 의사를 믿지 않고 기계를 믿기 때문에 이런 검사만으로 진단하고 수술을 할 수 없는 게 현실이다. 첨단임을 자랑하는 대형병원일 수록 신뢰를 주기 위해 충수염에 통상적으로 적용하는 검사로 복부 초음파나 복부 C-T, 대장내시경, MRI 검사까지 동원되고 있다. 이와 같이 결국 비 보험 검사까지 추가되고 있는 이유는 의료분쟁을 우려하여 방어적 검사라는 명분으로 하는 의사와 보여 주는 검사가 있어야 믿고 따르는 환자의 요구와 맞아 떨어지고 있는 과잉 진료 풍토이다. 이러한 장비검사 우선 풍토에서 수련한 의사들은 장비가 없으면 진단을 못하고 충수염을 장염이라고 잡고 있다 환자를 자주 볼 수 없는 시스템에서 복막염을 1주일 씩 이나 끌고 있는 경우를 초래 하는 등 오진율을 높이고 의료비 지출을 가중 시키고 있는 것도 한 단면이다. 여기서 사례들이 개인적으로 자문을 받았거나 의사들로부터 얻은 사례들이라서 물론 흔한 사례는 아니길 바라지만 이것이 한 개인의 잘못이 아니고 현 수련 풍도에선 충분히 일어날 수 있는 부작용임을 지적하고 싶다. 이와 같이 수요자의 의식과 수급자의 의료분쟁 예방이란 명분으로 잘못된 세태를 따라가고 있는 3분 진료에 따른 과잉검사는 보완이 필요한 부분으로 지적 된다.

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b) 종합건강진단과 갑상선암

   또 다른 과잉검사 과잉진료는 수련병원이 실시하는 호텔투숙 비 보험 종합건강진단을 들 수 있겠다. 물론 시장경제와 생활수준이 좋아짐에 따라 특수층의 요구에 부합하고 경쟁력 있는 의료관광의 상품으로 발전된 부분은 긍정적인 측면도 있어 그러한 맥락으로 존재는 필요하지만 전 국민을 대상으로 볼 때 종합건강진단센터가 생긴지 30년이 넘었는데도 불구하고 그 동안 수명연장 속도에 비해 만성질환 예방측면에 미흡한 결과를 나타내고 있다 즉 검사 결과에서 이상으로 나올 때 치료에는 도움이 되어도 pre-clinical 한 상태나 정상 상태에서 질병을 예방할 수는 없기 때문에 유병장수에만 기여 될 뿐이었다. 오히려 세계 각 국가들의 갑상선암 발생률에 있어 우리나라는 월등한 발생률대비 사망률에는 차이가 없음을 볼 때 실효성 없는 진단(표12)으로 파생되는 불필요한 의료비 지출의 증가 만 가져온 측면이 있다.

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(3) 의료보험공단 검진의 활성화

   과잉검사에 대한 환자의 건강보호적인 차원에서도 1987년 전 국민대상 의료보험공단 건강검진이 이후 계속 업그레이드되며 실시되고 있음을 지켜 볼 때 내용면에 비 보험 종합건강진단에 못지않은 역할을 담당 할 수 있다고 보여 진다. 따라서 이를 조금만 더 보강하여 일반 개인병원에서만 실시하고 있는 의료보험 공단검진을 실익이 없더라도 수련병원에서도 실시하여 국민들로 하여금 제도적으로 실효 있으면서 과잉검사에 유해 노출을 막도록 한번 고려해 보아야 할 시점이 아닐까 한다.

(4) 종합건강진단의 재조명

   1980년도 종합건강진단을 구상한 발상은 하루에 한두 가지 검사를 하며 1주일 입원하여 종합검사를 받고 퇴원하는 실태에 이를 한꺼번에 압축해서 검사하여 비용과 시간을 줄이려고 당시 최신 자동화 의료장비를 수입하여 3시간에 하는 프로그램을 만들어 종합건강진단센터가 설립하게 된 취지였다. 그러나 요즘의 수련병원 종합건강진단은 환자를 위한 비용과 시간절약을 위한 검진이 아니고 다시 입원을 하여 호텔 급 이상의 룸 값을 추가한 고비용으로 받는 부의 과시 검진으로 의료기관의 수입에 수단이 되어 선택이라 하지만 여유가 있는 많은 건강한 사람들이 CT, Pet에 이르기까지 일률적으로 포함하여 검사하고 받고 있어 수혜자는 돈 들여 유해 발암 물질에 노출되고 검진의 결과로 갑상선암과 같은 실효성 없는 진단율과 수술의 증가로 결국 파생되는 의사의 자기 방어적 검사가 병원 수입에 기여 되니 병원의 명분 있는 수입의 효자 수단일 뿐이다. 그러나 그 부작용은 과잉검사 풍토와 공공의료비 지출의 증가만 가중시키고 출장 종합건강진단은 비 의료인들의 의료법 위반으로 사회적 물의를 일으키기도 하였다. 그야 말로 시초 취지와는 너무나 거리가 멀어진 운영 방향에 종합건강진단 발상의 좋았던 취지가 무색해 진다.

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3) 공공의료 수급만 올리는 현 의료전달체계

(1) 형직적인 현 의료전달체계 대안은 판을 바꾸어야

   의료전달체계의 본질적인 개선의 필요성은 대다수 의료인들이 느끼지만 변화는 서로 다른 이해관계로 누구도 과감히 말을 하지 못하나 미래의 국민들을 생각하여 필요하다면 의료인의 양심으로 감수 할 부분은 감수하고 정부는 각 전달체계 의료기관들이 이해관계로 상충되고 있는 부분은 초고령사회의 국민 복지를 고려하여 정책적 지원이 요구되는 부분은 적극 지원해 주어 이해의 폭을 줄여서 의료체계가 정도를 찾아 갈 수 있도록 서둘러 원칙적인 의료체계로 만들어야 하지 않을 까 한다. 이를 위하여 의료 일선에서 병원과 의원을 다 운영 해 본 임상인이 보는 시각으로는 형식적인 현 의료체계의 판을 바꾸지 않으면 뗌 방식으로는 초고령사회를 대비 할 대안이 없을 것 같다(표13)

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    어차피 우리나라가 규제하는 정책을 쓰고 있을 바에 필요한 규제를 정책으로 하지 않으면 저 수가로 인해 정상적인 진료로는 의원경영이 어려운 가운데 형식적 의뢰체제로 인한 대형의료기관 및 대도시 쏠림 현상을 이루는 현 체제로는 자유시장 경쟁사회에서 수련병원과 동네의원과의 무모한 경쟁이 지속될 수밖에 없는 현실이고 이는 환자나 의료제정안정에 결코 바람직한 결과가 아니고 의료대란의 우려까지 예고된다. 심평원 의료기관 걔 폐업 현황에서 보다시피 의원의 개업 대비 폐업 율은 해마다 소폭이나마 증가하고 있다.(표14)

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    의협에서 이러한 개원가의 현실을 자료로 입증하기 위해 2013년 7월부터 전국 개원회원 대상 대규모 서베이를 실시하여 수집된 자료는 정상적인 의원 경영을 위한 정책수립

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의  기초 자료로 이용되고 특히 이 조사 결과는 2015년도 의원 급 의료기관의 수가 협상을 위한 기초자료로 적극 활용할 계획이라 하는데 어떤 결과가 나오더라도 현 의료체제에서는 그 수치로 수가 협상을 한다고 해도 판을 바꾸지 않고는 대형병원 선호 환자들로 수련병원의 3분 진료는 지속될 것이며 과잉검사 과잉 진료는 필수일 것이고 진료의 과 부화는 단계적 만성질환예방을 할 수 있는 시스템이 될 수 없고 동네의원도 진료비= 수가 x 양에서 2년 후 협상하여 올려 봤자 한계가 있기 때문에 저 수가는 벗어나기 어렵고 고정되어있어서 진료의 과부화가 걸리지 않고는 유지가 될 수 없을 것이므로 동네의원의 정상적인 진료로 경영 할 수 있는 해답을 얻을 수 없을 것이라 본다.

이러한 현실의 틈새에서 5인 이상 이면 조합형성이 정책적으로 허용되어 건강사회적 협동조합11)과 같은 조합이 발생되어 3자 구도가 형성되려 하고 있어 겪어 봐야 알겠지만 가장 바람직한 방향은 근본적인 의료체계의 구축으로 의사와 환자의 양자구도에 신뢰를 돈독히 하는 일이 선행되어야 하고 이 이상 더 좋은 대안은 없을 것이다.

(2) 가치기반진료를 역행하는 현 의료전달체계

   국민건강보험공단 자료에 의하면 2004년 다 발생 질병은, 입원에서는 치질, 백내장, 폐렴, 위장염, 급성충수염 순이고, 외래는 감기, 치과질환, 위십이지장염, 결막염, 피부염 순이었다. 이러한 다 발생 상위 질병들이 과연 수련병원에서 붙잡고 있어야 할 질병들인가 한번 심각히 생각해 보고 의료보험 수급만 높이는 의료 양극화의 부작용을 한번 고찰해볼 필요가 있겠다.

   병원 간 진료비와 사망률 차이(표2)에서 보여 주듯 진료비가 높은 상급종합병원이 사망률이 낮다는 상관관계가 없다는 것은 진료비가 높다고 좋은 병원이 아니고 진료비가 낮다고 나쁜 병원이 아니다 그렇다고 진료비가 낮다고 좋은 병원이 아니고 진료비가 높다고 나쁜 병원도 아니다. 이 의미는 의료의 질은 의사 자체에 달여 있지 결코 장비나 진료비가 높은 대형병원이 의료의 질을 높일 수 있는 게 아니다. 디지털시대가 각종 편리함을 제공하나 전화번호를 외우지 못하는 디지털 치매를 낳듯이 오히려 각종 장비가 있

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는 좋은 환경에서  수련을 받은 의사들의 배출은 지엽적인 부분이나 진료의 질은 떨어질 수도 있는 아이러니가 숨어 있음도 알아야 하겠다. 높은 질 낮은 진료비로 가치기반진료를 구축하려 하면 잘못된 시류가 만들어낸 방어 진료로 인한 과잉진료의 배제부터 시작하여야 할 것이다.

   환자들은 이제 진찰을 하려 하면 귀찮아하고 청진기대신 심전도로 복부 진찰대신 초음파나 C-T실로 바로 보내야 만족해하는 풍토로 되어 버렸다. 이로 인해 진료실에 청진기와 진료대가 필요 없는 세상이 되어가고 있다. 이런 추세로 나가다간 장비로 갑상선 암 같이 진단율은 높으나 결과에 실효성이 없는 검사를 하지 않았을 경우도 소수일지라도 검사하지 않았다는 이유로 의료인의 진단이 수요자들의 분쟁에 말릴 가능성이 많다 .

사회복지가 잘되어있는 네덜란드의 1차 의료기관의 집기시설들은 상당히 인상적이고 시사 하는바가 크다 그런 소박한 시설을 찬양 고무하는 것이 아니라 지나친 장비 의존적 진료는 국민의 의료비지출을 높이고 반면에 의사는 장비가 없으면 충수염하나도 진단하지 못하고 복막염까지 끌고 가는 어처구니없는 현상도 드물지 않게 일어나고 있고 복막염 추적검사는 수련병원에서도 매주 복부C-T로 하고 있는데 대한 향후 우려를 지적하고 싶다

   이렇게 방어적인 진료로 환자들의 잘못된 의식에 다양한 부분을 충족시키려다 보면 새로운 장비를 계속 구입하지 않으면 생존하지 못하는 상황으로 흐르고 이런 고리는 진료비 수가를 올리는 결과를 초래하고 환자들은 더 좋은 장비와 시설을 따라 병원을 이동하기도 한다. 실제 현 의료체계에서는 수련병원과 지역 의원 사이에 경쟁상황이 되기도 하여 상대적으로 적은 인원의 진단을 위해 막대한 투자를 하다 보면 결국 많은 동네 의원들은 도산을 막기 위해 포스트닥으로 타 전문 분야를 흥미 있어 연구하는 의사도 있지만 제정 난을 극복하려고 시류를 따라 자기 전문진료를 벗어나서 비 보험 쪽으로 진료 방향을 선회하는 의사들이 많다.

   결국 저 수가로 동네 병원에서도 해결될 환자들은 수련병원으로 몰려 의료보험 지출을 증가시키고 있는 것이다.(표15) 이러한 환자들을 흡수하기 위해 일부 동네의원도 여러 과 의사가 모여 대형화로 수련병원 버금가는 고가 장비와 시설을 갖추어 놓은 곳

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은 장비검사 선호 환자들이 계속 이동하고 있어 새로운 개원모드로 부각되고 있는 실정이다. 이와 같이 막대한 자금력이 있는 재벌의사도 있지만 전 의사들의 모습일 순 없다.

(3) 겉보기와 달리 소외된 집단

   의사도 일반인이고 생활인이다 현 제도에서 배운 게 진료밖에 없어 나름대로 최선의 시설과 장비들을 들여 놓고 수련병원과 경쟁하여야 하는 개원의들은 물리적으로 숫자가 나오지 않아 애로를 호소하며 여의도에 모여 아무리 소리를 처도 설득력이 없어 외면당하기 일 수다. 일반국민들의 정서에 베여 있는 의사는 엘리트이고 상위 10%의 계층으

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로 착각하고 있어 인술을 요구하며 저수가를 당연하다고 생각하면서 결혼대상은 상위권으로 꼽고 있다. 그 결과로 본인과 배우자의 기본 재산으로 현실이 힘들어도 품위 유지는 하다 보니 설득력이 없고 국민들과 학자들은 배부른 소리라고 하고 동네의원 사정 모르는 수련병원 자문의들은 학자들에게 정확한 정보를 제공 해 주지 못하니 동네의원의 현실을 대변해줄 전문가도 없고 문제점도 제시할 만한 자료나 근거도 없고 전 의료계의 잘못된 흐름을 알 바 없이 의사 자신도 알 수 없는 현실의 답답함만 가지고 있으니 그저 본연의 진료를 할 수 없다고 아우성을 친들 아무도 기기우려 주지 않는다, 한 TV 방송사도 의료계를 대변할 의협관계자 차례에서 잘라버리고 방송을 편집 했다는 이야기는 그동안 얼마나 의사들을 한심하게 보았으면 그런 처우를 하였을까 싶을 만큼 일반인들이 의사들을 보는 시각을 그대로 반영해 준 결과라고 볼 수 있다.

   이 틈새에 이리 저리 시도되는 자유시장경쟁의 경영전략 중 아직까진 인터넷이나 방송 출연 등 간접광고를 하여 불황을 모르는 의원들 도 없는 것은 아니나 보편적인 경영이라 볼 수 없어 전 의원 가를 대변할 수 없다.

   의료전달체계가 변하기 전에는 어떠한 시도도 막대한 투자대비 실익의 보장은 없고 의료비 지출을 올리고 공공의료비 수급을 증가시키는 결과에는 변함이 없다 하겠다. 안타가운 점은 과잉 검사가 주는 피해를 환자가 모르기 때문이라는 것이다. 환자가 알게 되기까지는 세월이 흘러 많은 피해 환자가 축적되어 통계가 나오는 그날부터 일 것이다.

(4) 일본의 의료전달체계 모범적인 한 사례

   서울대학교 보건대학원 보건의료정책 최고위과정 30기 일본연수로 방문한 하마마츠시 재활병원 사회복지법인 세이레이 복지사업단의 경영이념을 듣고 참석한 모든 원우들이 감명을 받은 바 있다. 특히 2012년 창립 82 주년을 맞이한 세이레이 법인의 조직규모가 계속 커지고 있음에도 불구하고 공적인 기능을 지속적으로 유지할 수 있었던 특성 있는 관리방식에 배울 점이 많았다 사업규모는 2012년 8월 현재 1부 7현, 총 120

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개 시설 246개 사업이 있고 직원이 1만명이 넘는 거대 조직으로 시 전체가 세이레이 재단 시설로 꽉 들어찼다. 창업자가 "성스러운 하나님의 종"이라는 의미에서 세이레이(성종)이라 명명한 병원이 법인으로 확장되어 창업자는 현재 없지만 그 뜻을 받드는 경영으로 본부를 비롯해 여러 현에 6개의 병원을 포함한 9개의 사업부로 대규모 사회복지법인으로 커졌고 계속 커지고 있다. 병원이 획장 되던 중간에 주변 의원들의 반발이 많은 적도 있었지만 창업 당시 "죽음의 병" 이라던 결핵환자를 돌보다 시작된 그리스도교 정신에 기인한 ’이웃사랑‘이란 기본이념을 받들어 주변 의원들에게 피해가가지 않게 의료전달체계로 경영방침을 바꾸어 현재는 의료전달체계를 철저히 지켜서 주변 의원들과 사이좋게 윈윈하고 있다 하는 이야기는 또 한번 감명을 받았고 배울 점이 많아 감동이 느껴졌다.

(5) 현 의료전달체계 계혁의 필요성과 의사들도 복지대책 필요

   포괄수가제의 규제가 필수적이지 않은 의료를 감소시켰다면 수련병원이 동네의원과 경쟁하고 의사들은 의료비 상승의 요인이 되는 지나친 장비의존적인 진료에 길 들여져서 오히려 의료의 질을 떨어트리는 현시점이 의료체계의 방향을 잡아야 할 시점이 아닌가 생각되어 긍정적 방향을 위한 근본적인 의료전달체계에 대한 규제의 개입도 필요하지 않을까 조심스럽게 제시 해 본다.

   의사는 의료적인 일 이외에는 아는 것이 없어 타 업종으로 전환하지 못하고 끝까지 의료에 승부를 건다. 배운 대로 진단하고 수술하고 시술하고 따라서 수련병원의 역할이 전 의료계의 흐름을 좌우한다 해도 과언이 아니고 의원이 잘못 하는 일이 있다면 그건 교육을 담당하는 수련병원의 잘못이 없는지 한번 반성해야 할 필요가 있지 않을 까 한다. 의료비 저 수가에서 과부하가 걸려도 버티는 의사는 있다 해도 많지 않은 근거는 견디지 못하고 비보험으로 전향할 수밖에 없는 의료인이 뼈랑 끝에 몰린 현실로 개원 가에서 전문과가 깨어진 사실이 이를 입증한다.

   발등에 불이 다급하다 보니 기술을 전수해준 선배도 아랑곳없이 수가를 덤핑하여 기존 잘하고 있던 의원도 무너진 수가에 도미노 현상으로 무너진다. 저 수가에 견디다 못

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해 비보험을 택한 많은 의료인이 고가 장비를 들여놔 빚을 지고 있으며 극단적인 경우는 신용불량자로 떨어져 자포자기 하거나 돈이 되면 마약투여도 불사하다 줄줄이 구속되기까지 하여 소외계층으로 전락하는 경우도 있다(표15) 과연 이렇게까지 된 데는 개인의 도덕성이 우선 문제지만 의료환경의 열악함을 엿볼 수 있는 한 사례라고 볼 수도 있겠다. 의료인도 국민이고 전 국민 행복시대를 만들려면 의료인도 행복해질 권리가 있다. 규제는 수련병원과 동네의원이 제시되는 본연의 진료를 하여 환자 진료의 질이 떨어지지 않고 의료인의 수입이 보장되는 의료복지차원의 일환으로 보완이 동반되어야하겠다.

(6) 가상 의료전달체계

   수련병원과 동네병원의 의료복지차원의 개혁을 위하여 고려되는 의료체계 규제방향은 많은 전문가들의 의견을 수렴하여 이루어 저야 하겠지만 임상의가보는 상식선에서 생각 해 보아도 수련병원은 교육병원 연구병원, 희귀병 진료, 암 진료, 각 과별 중환자 중심 진료 병원이 되어야겠는데 변화를 원치 않을 수도 있는 현 수련병원에게는 현재 수입에 버금가는 체계가 보장 되어야 저항이 없겠고 병원급은 입원중심병원 혹은 요양병원과 같은 특수병원이나, 중등도 환자를 의뢰 받는 기관으로 운영되어야 할 것 같다. 동네의원은 최 일선에서 환자와 밀접한 관계를 맺어 무병장수를 목표로 종합건강진단이 커버하지 못하는 각 전문의 별 1차 2차 3차에 걸친 새로운 예방관리를 중점으로 한 주치의 역할을 하게 하여 동네의원에서도 해결되는 환자들이 수련병원으로 몰려서 의료비지출을 가중시키는 일을 막아야 하겠다. 주치의제도역할로 수련병원과 연계 하도록 하여 경쟁구도를 없애고 환자의 질적 관리를 위하여 개방병원제도의 부활이 필요할 수도 있겠다. 그리고 의원개설 규정에는 반드시 적정 경력이 있어야 하는 조항도 필요하겠다. 의사면허증 만으로 의원개설은 환자가 양질의 진료를 못 받을 수 있고 책임소재가 애매한 사무장병원과 같은 편법의료기관이 탄생하여 의료의 질을 떨어트려 그 부작용이 환자에게 갈 수도 있고 공공 의료비 지출을 상승시킬 수도 있어 의료계의 내실도 강화 되

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어야 하겠다. 이를 이룩하기 위한 가장 중요한 문제는 1차 2차 3차 각 의료기관별 수익이 의사도 생활인이고 국민이므로 전 국민 행복시대에 걸 맞는 복지차원의 정책으로 보장 되어야 하겠다.(표16)

<표16> 가상 의료전달체계

(7) 가상의료전달체계가 주는 기대 이득

   이러한 의료전달체계의 변화는 공공의료비 지출을 감소시키고 궁극적으로 국민의 의료비세수부담을 감소시키고 단계적 의사의 의견을 들을 수 있는 양질의 진료를 받게 하고 환자를 자주 관찰하게 되어 질병의 예방관리가 되므로 서 과잉검사가 주는 피해를 감소시켜 건강한 장수를 시키는 결과를 기대해 볼 수 있겠다.

그 외에도 의료전달체계의 변화는 의료계의 위기방지 대비책이 될 것이다, 일찌감치 안정된 의료 전달체계를 이루어놓는다면 향후 끝없는 과학기술의 발전으로 집에 가만히 

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누워만 있어도 신체의 모든 신진대사와 질병 데이터를 다 읽어 낼 수 있고 처방을 받을 수 있는 등 그 이상의 상상할 수 없는 첨단과학의 시대가 와서 의사가 할 일이 없을 것 같은 날이 오더라도 궁극적으로 의료의 질은 기계가 아니고 의사에게 달려 있음을 보여주는 진료풍토가 정착되어 있으므로 해서 의료계가 방황하지 않고 일시적인 비 의료인들의 상술적인 개입으로 받을 환자들의 피해를 원천차단하고 임상하는 의사들이 계속 국민건강에 헌신할 수 있게 될 것이다.

   또한 과학의 발전과 비례하여 장수의 발목을 잡게 될 증가되는 환경적 오염과 기후변화로 인한 새로운 질병에 대한 건강 지킴이는 연구하고 교육하는 수련병원에서부터 환자와 가장 가까운 주치의 역할을 하는 동네의원에 이르기까지 본연의 진료를 할 수 있는 의료체계 하에서는 경영에 고심하지 않고 무병장수를 목표로 참다운 진료를 하게 될 것이므로 의사의 역할은 계속 이어질 것이라는 기대를 갖게 한다.

4) 의료보험공단의 안정적 재정운영

   의료자원 안정을 위하여 주목되는 중요한 또 한 가지는 우리나라는 강제 의료보험제도를 채택하고 있으므로 건강보험기관은 국민이 신뢰할 수 있는 책임 있는 공공기관으로 투명하여 잡음이 없어야 할 것이다. 앞으로는 모든 사업장에 자동화와 첨단 기계화로 단순작업의 인력이 필요 없는 세상이라 한다.

   현실적으로 100세 시대가 되므로 서 초고령사회에 의료 수급자들이 될 베비붐과 386세대들은 보험 세수는 앞으로 올라 갈 추세인데 과연 연금과 의료보험 혜택을 제대로 받을 수 있을까 우려하면서 보험료를 내는 국민들이 많다. 그래서 공공보험공단을 바라보는 시각들이 곱지가 않다 보니 오해의 소지가 없지는 않겠으나 국민의 적절한 부담으로 제정의 안정을 이룰 수 있는데 일익을 담당하는 기관이라는 의미에서 투명하게 운영 하여 국민이 갖다 붓는 보험 제정의 누수를 없애는 일도 중요하겠다.

   전 국민을 대상으로 강제 의료보험 제도를 채택하고 있는 우리나라는 광역적 의료혜택으로 장점도 많지만 초고령사회를 대비하여 의료비 제정 확보를 위한 노력이 무엇보

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다 중요하다 하겠다. 따라서 공공의료보험 세수를 적정 인원이 운영하고 있는가에 대한 점검도 중요한 포인트로 불필요한 지출을 막아 제정의 누수를 차단하고 투명한 운영이 이루어지도록 하여야 하기 때문에 국민들의 감시를 의식하며 운영하여야 할 것이다.

5) 정부의 의지

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초고령사회를 대비하기 위해서는 정부의 의지기 가장 중요하다하겠다.

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(1) 골다공증은 국가적 예방정책이 필수

   건강보험 진료비 지급 상위 만성질병들의 예방관리는 개별적인 개인 관리가 중요하지만 골절이 되어 병이 깊어지면 노년에 순환기계질환과 근골격계질환으로 막대한 의료비 지출이 예고되나 개인과 사회적관리로 예방 가능한 질병이 골다공증이다.그 예방관리는 청소년부터 장기간의 시간이 필요하므로 사회적 환경과 계몽이 필요하다 즉 생활습관과 음식섭취 교육에 관한 대 국민 홍보도 필요하고 도심 속에 공원을 조성하여 걷기 운동을 생활화 하게 할 수 있어야 하겠고, 골다공증을 촉진하는 유해식품 근절, 금연, 절주, 캠페인과 골다공증으로 유발되는 근골격계질환 장애인 편의 시설을 갖추어야 하겠고 지속적인 예방 지침을 낼 수 있도록 학회나 단체지원 등 골다공증 예방대책에는 국가 정책의 개입이 필수적이라 할 수 있다.

(2) 의사의 소신을 우선 보호하는 정책으로 사회분위기 조성

   과잉진료를 막기 위해 과잉검사를 줄이려면 의료분쟁의 소지를 차단하여 의사의 소신을 우선으로 보호하는 정책이 뒤 따라 주어야 할 것이다. 그러므로 서 의사와 환자 간 신뢰구축 사회분위기가 조성된 수 있을 것이다.

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(3) 의료전달체계의 변화는 혁신적 국가정책 의지가 필요

   의료 전달체계 문제는 국가적 정책 의지가 없이는 변화되기 쉽지 않은 가장 어려운 문제라 할 수 있겠다. 그러나 수련병원부터 동내의원에 이르기까지 본연의 기능을 하지 않고 경쟁 위주의 원칙을 벗어난 진료를 하고 있음은 분명한 사실이고 의원들 간 경쟁은 덤핑으로 자기 살 깎아먹기까지 한 그 부작용은 스스로 덫에 걸려 헤어나지 못하고 허덕이고 있는 의원들이 허다 한 것도 현실이다. 여기선 문제만 제기 하지만 학자들로 하여금 해답을 찾게 하여 이를 정도로 바로 가게 할 책임은 의료인에 대한 의료복지정책 차원에서 풀어야 할 국가적 개혁정책에 있음을 알아야하겠다.

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III 요 약

​의료인, 건강보험공단 및 정부의 역할 및 정책과제

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III. 결 론

   압축성 성장으로 평균 수명은 길어졌으나 그에 비해 질병을 가지고 있는 노인이 많다는 것은 고성장에 대한 예상을 못하고 국가적 대비가 없었다는 증거이고 그 결과로 나타난 현상이다. 같은 맥락에서 초고령사회가 도래됨을 예견하면서 그 대비를 하지 않는다면 다음 2050년 초고령사회에 똑같이 잘못된 현상으로 재앙을 맞이하는 결과가 될 것이다. 규제라 하면 누구나 반감을 갖게 되는 쓴 소리 이지만 규제 정책의 영향으로 필수적이지 않은 의료가 감소해도 환자의 건강상태에 부정적인 영향을 미치지 않았다는 근거에서 보여 주듯이 지엽적으로 이해관계는 발생 할 수 있겠으나 거시적 시각에서 볼 때 적절한 이유가 있다면 규제정책은 반듯이 부정적으로만 생각할 것은 아니라는 생각을 하게 된다. 따라서 수급증가에 영향을 주어 개선이 필요한 부분은 그냥 두면 자유시장 경쟁사회에서 그 끝이 보이지 않지만 분명한 것은 개선으로 공공보험 지출을 줄일 수 있는 잠정 질환의 예방관리 소홀과 과잉검사, 심화되는 의료체계의 양극화를 방치하면 가장 피해를 보는 집단은 환자일 것이다. 결국 국민을 위하여 바람직한 방향 설정은 거시적이고 선도적인 국가 정책으로 이루어 저야 하지 않을 까 생각된다.

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참 고 문 헌

1) 조병희교수 강의 "건강한 삶: 질병에서 건강으로" 3/20/2013

2) 국민건강보험 국민보험정책연구원(문성웅, 윤영덕, 김경아, 나영균) 연구

보고서 2012-12 "인구구조에 따른 건강보험 수입지출 구조 변화와 대응

방안“

3) 김윤교수 강의 "가치기반 의료체제: 심사평가를 중심으로" 3/27/2013

4) 국민건강보험 보도자료(2012/7/2 조간) ”통계로 본 건강보험 시행 35년"

5) 권순만교수 강의 "보건의료체계의 국제적 지형" 3/13/2013

6) 조성일교수 강의 "만성질환 관리정책" 4/3 2013

7) 이태진교수 강의 "건강보험제도: 원리, 현황, 과제 3/20/2013

8) Tae-Jin Lee, Sun Kim, Hong-Jin Cho, Jae-Ho Lee

"The Incidence of Thyroid Cancer Is Affected by the Characteristcs of a Healthcare System" J Korean Med Sci. 2012 December; 27(12): 1491–1498.

9) 이기호교수 강의 "보건의료 공급체계의 과제" 6/8/2013

10) 2013년 6월12일 doctor's 뉴스

11) 양봉석소장 강의 "건강사회적 협동조합 5/2/2013

12) 이건세교수 강의 "네덜란드 보건의료제도 건강보험 개혁" 4/10/2013

13) 조병희교수 번역 <특집>“대규모 사회적 복지법인의 사명” ‘이웃사랑’의

이념과 그것을 받드는 경영: 사회복지법인 세이레이 복지법인 사업단

이사장 야마모토 토시히로

14) 김진현교수 강의 "DRG 지불제도 15년의 성과평가와 정책방향"

4/17/2013

15) 안상훈교수 강의 "성장과 함께하는 지속 가능한 한국형 복지 전략" 4/3/2013